Inschrijven als lid of gastlid - Seniorenvereniging Etten-Leur

Vul onderstaand formulier volledig in. Wij zullen ervoor zorgen dat uw inschrijving z.s.m. wordt doorgevoerd in onze administratie.

Ik schrijf me in voor Seniorenvereniging Etten-Leur*
- als Lid
- als Gastlid
Bij inschrijving als Gastlid graag het lidnummer van de andere Seniorenvereniging/KBO
Bij inschrijving als Gastlid de plaats van het lidmaatschap
Naam*
Roepnaam Voorletters Tussenvoegsel Achternaam
Geslacht*
- Man
- Vrouw
- Anders
Geboortedatum*

Dag
Maand
Jaar
Lid per (gewenste datum invullen)*

Dag
Maand
Jaar
Machtiging
- Ik machtig Seniorenvereniging Etten-Leur voor het automatisch innen van de jaarlijkse contributie, thans €23,- of een gastlidmaatschap thans €11,-. Een lidmaatschap zonder automatische incasso bedraagt €25,-, gastlidmaatschap bedraagt €13,-.
Uw Bankrekeningnummer*
IBAN bijv. NL11 INGB 0123456789
Ten name van*
Adres*
Postcode Huisnummer Straat Woonplaats
Mobiel telefoonnummer
Vast telefoonnummer
E-mailadres*
Ruimte voor aanvullende opmerkingen
Definitief akkoord*
Uw gegevens worden alleen gebruikt voor verenigingsactiviteiten van Seniorenvereniging Etten-Leur, zoals bepaald in de AVG van 25 Mei 2018
- Met het aanvinken van dit veld ga ik ermee akkoord dat deze inschrijving definitief is na het verzenden van het formulier.